신청인

구분

구비서류

환자본인

본인

신청인의 신분증 또는 사본

(단,만 14세 미만은 환자의 법정 대리인이 신청 가능)

환자 친족

(배우자,

직계 존·비속)

환자의 친족

1.환자 신분증 또는 사본(만 17세 미만은 제외)

2.신청인의 신분증

3.친족관계를 확인할 수 있는 서류(주민등록등본,가족관계증명서 등)

4.환자 자필 서명한 동의서

환자의 친족

(만14세 미만)

1.신청자의 신분증

2.법정대리인을 증명하는 서류

환자 대리인

(보험사)

환자 대리인

1.환자 신분증 또는 사본(만 17세 미만은 제외)

2.신청인의 신분증 또는 사본

3.환자 자필 서명한 위임장

4.환자 자필 서명한 동의서

환자 대리인

(만14세 미만)

1.신청인의 신분증 또는 사본

2.법정대리인의 신분증 또는 사본

3.법정대리인이 자필 서명한 위임장 및 동의서

4.법정대리인을 증명하는 서류

환자가 사망한 경우

친족의 요청

1. 신청인의 신분증

2.친족관계를 확인 할 수 있는 서류(사망 표시된 가족관계증명서 등)

3.가족관계증명서에 사망 표시가 없는 경우(제적등본,사망진단서,사체검안서 등 사망사실을

확인 할 수 있는 서류)

환자가 의사무능력자인 경우

친족의 요청

1.신청인의 신분증

2.친족관계를 확인 할 수 있는 서류

3.법원의 금치산 선고 결정문 사본, 의사무능력자를 증명하는 정신과 전문의 진단서

환자가 행방불명

친족의 요청

1.신청인의 신분증

2.친족관계를 확인 할 수 있는 서류

3.행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록등본,가족관계증명서 등)

의식불명 또는 중증 질환으로 자필서명 불가능한 경우

친족의 요청

1.신청인의 신분증

2.친족관계를 확인 할 수 있는 서류

3.의식불명 및 중증질환을 확인할 수 있는 서류(진단서)