신청인 | 구분 | 구비서류 |
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환자본인 | 본인 |
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환자 친족 (배우자, 직계 존·비속) |
환자의 친족 |
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환자의 친족 (만14세 미만) |
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환자 대리인 (보험사) |
환자 대리인 |
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환자 대리인 (만14세 미만) |
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환자가 사망한 경우 | 친족의 요청 |
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환자가 의사무능력자인 경우 | 친족의 요청 |
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환자가 행방불명 | 친족의 요청 |
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의식불명 또는 중증 질환으로 자필서명 불가능한 경우 | 친족의 요청 |
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개인 정보 보호를 위한 내용이오니 번거로우시더라도 참고 바라며, 위 사항이 지켜지지 않을 시 진료기록 열람 및 복사는 불가 하오니 양해 바랍니다.
발급자 | 발급가능 요건 | 발급요청 시 서류 |
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환자의 친족 | 환자가 사망하거나 의식이 없는 경우 | ① 발급요청자의 신분증 사본 ② 환자와의 관계를 증명하는 서류(가족관계증명서 또는 등본 등) ③ 환자의 상태를 알 수 있는 서류(사망사실이나 의식불명에 대한 내용이 기재된 진단서 등) |
환자의 형제·자매 | 환자가 사망하거나 의식이 없는 경우로, 환자의 친족이 없는 경우 | ① 발급요청자의 신분증 사본 ② 환자와의 관계를 증명하는 서류(가족관계증명서 또는 등본 등) ③ 환자의 상태를 알 수 있는 서류(사망사실이나 의식불명에 대한 내용이 기재된 진단서 등) ④ 환자의 친족이 없음을 증명·확인하는 증명서 또는 확인서 |
본인 | 직계존비속 | 제3자 | 비고 |
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본인신분증 | 대리인 신분증 가족관계증명서 동의서 |
환자 신분증 대리인 신분증 위임장 동의서 |
구비서류 지참하여 원무과 창구에서 발행 |